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レセプトチェックソフト「チェックアイ」とは
"保険請求のプロ"の点検ノウハウをシステム化したレセプトチェックソフトであり、ニチイ学館が実務者目線で開発したシステムです。
次項からは、導入効果と活用事例等をご紹介いたします。
レセプト点検業務の平準化
1．作業効率の向上
①候補病名の表示により、『適応病名』の確認作業時間が短縮
②定型化した点検項目をチェックシステムに移行することにより、目視点検量が減少
③算定日表示により、医師に病名依頼する際、日付を医事システムで確認する手間が解消
２．一貫性の向上
①一貫性のある基準に基づいた点検により、点検業務が平準化
②担当者の変更があっても、作業時間が増加することなく精度を維持
③目視点検では困難だった、『点検ルールの共有』『不正確な判断の防止』が解決
３．属人化の解消
①従来の手作業では担当者のスキルに依存していたが、システム導入により標準化
②システムに院内の点検ルールを設定することにより、業務引継期間を短縮
③『レセプト業務』に対する認識（点検ルール・審査対策項目）が共有できるように
レセプト点検精度の向上
１．点検漏れ防止
①目視点検をシステム化することにより、『見落とし』を防止
②横覧・縦覧・病名開始日の誤りなど、今まで点検しきれなかった項目をシステムで対応
③算定日表示により、症状詳記との突合や診療日ごとに点検が必要な項目が確認しやすくなった
２．点検・修正誤り防止
①エラー詳細表示により、修正が必要な項目を的確に表示
②過去の返戻・査定への対策項目が点検に反映され、再発を防止
③規格により適応の異なる医薬品など、目視点検で誤りやすい項目も正しく適応判定
④候補病名・算定日表示により、医師点検後の返却が早くなり、再確認しやすくなった
成功事例（レセプト点検精度向上による効果）
１．約400床 公的病院
チェックアイ導入により、医薬品の突合点検を中心に査定率が減少
2021年度 0.31％⇒2022年度 0.24％ ▲0.07％の減少
スタッフ異動あったが業務時間も増加せず
２．約500床 公立病院
チェックアイ導入～1年後、査定率が減少
入院 0.37％ ⇒ 0.22％ ▲0.15％改善
外来 0.10％ ⇒ 0.08％ ▲0.02％改善
担当者スキルに左右されず精度を維持、点検にかかる作業量も約25％程度が削減
活用のポイント① マスタメンテナンス
柔軟なカスタマイズ、操作しやすいシステム
チェックアイは、実務者目線で『わかりやすい』『使いやすい』システムを追及しています
レセプトチェックシステム活用のポイントは『院内運用に沿った柔軟なカスタマイズ』です。チェックアイでは『カスタマイズしやすい』機能があります。
活用ポイント② レセプト業務の効率化をサポートする機能
月末・月初に集中するレセプト業務を分散化
１．点検プラン設定
チェックアイでは、取り込んだレセプトに対して、実行する点検処理の条件を自由に組み合わせて選択することができます。
登録後は点検プランを選択するだけで処理を実行できますので、毎回点検対象を選択する必要はありません。
点検プランは複数登録が可能ですので、院内の点検スケジュールに合わせて設定できます。
点検プラン設定例
点検スケジュール例
業務を分散することで、負担を軽減
従来のレセプト点検
分散化その①
分散化その②
分散化その③
２．差分処理・日付指定
効率よくレセプト点検を実施するための機能として、「差分処理」と「日付指定処理」の２種類の機能がございます。
①差分処理
データに含まれるレセプトを全て取り込んだ上で、「前回取り込み時点からのレセプト内容の変化」を基準に点検対象レセプトを選択し、点検処理を行います。前回点検時と今回点検時のデータを比較して、『全く同じレセプトは点検対象から除外したい』といったケースに活用します。
②日付指定（外来レセプト対象）
取り込むデータに含まれる外来レセプトの中から、指定された日付・期間になんらかの診療行為・医薬品・材料が算定されているレセプトと入院レセプトを抽出して取込・点検処理を行います。
※チェックアイに取り込まれるのは、〔入院レセプト〕＋〔指定した日付・期間に受診がある外来レセプト〕
【実際の活用事例】
- 月末最終日分のみを指定して点検
- 日付（期間）指定して、事務点検のみ実施
- 日付（期間）指定により1回の業務量を減らす
成功事例（分散業務による効率化）
成功事例① 約500床 公的病院 外来レセプト業務
- 点検プランを活用し、『科別レセプト用』『全科レセプト用』と点検項目を詳細に調整
- 週単位でレセプト電算データを作成し、レセプト点検を実施
- 日常業務の『すきま』時間にレセプト確認を実施することにより時間外業務を削減
【稼働後】
2ヶ月：▲100時間 3ヶ月：▲74時間 4か月：▲130時間
※前月差異業務時間内にレセプト業務が可能になったことで、当たり前だったレセプト期間の残業・休日出勤が減り、身体的な負担が大きく軽減。
成功事例② 約300床 公立病院 外来レセプト業務
- 点検プランを活用し、「①算定チェック」「②別表コメント漏れ」「③病名点検」を作成
- 「①算定チェック」エラーに対し、反復して注意喚起を行い指導することで、算定誤りが減少
- 「②別表コメント漏れ」に特化した点検を実施することで、修正漏れ・誤りが減少
- 提出前に「③病名点検」を実施し、病名漏れを徹底的に防止
- エラーリストを活用し、算定業務以外のスタッフへのジョブローテションを開始
チェックアイ稼働～半年後にA（病名）査定、D（算定）査定件数が20％減少。
