施設基準の管理
診療報酬点数には初診料のように保険医療機関が一律で同じ点数を算定するものもあれば、厚生労働大臣が定める施設基準に適合又は満たしている保険医療機関のみ算定出来る点数があります。施設基準とは診療体制や機能、設備等に係る一定の基準です。
主に下記の体制等を満たすことで、診療報酬点数を算定出来る項目があります。
- 人員体制：職種や経験年数、勤務形態等
- 院内体制：複数の職種からなる診療体制
- 設備投資：特殊な手術・画像・検査機器等
- 対象患者：特定疾患に対する診療体制等
施設基準の管理と言えば、人員配置（専従・専任、常勤・非常勤、経験年数、研修の修了等）や、実績等（重症度、医療・看護必要度の割合、平均在院日数、在宅復帰率、手術件数等）の管理に着目する方が多いと思います。しかし、人員配置や実績だけでは適切な管理とは言えません。
患者への説明や同意を行うことや、算定要件やカルテ記載など『診療実態に関する管理』についての管理も重要となります。
例として2024年度診療報酬改定で新設されたB001 37 慢性腎臓病透析予防指導管理料より解説いたします。
『施設基準』の詳細は、NICHII 学ぼう!!シリーズ_施設基準編をご確認下さい。
【お役立ち資料】NICHII 学ぼう‼シリーズ 施設基準編 施設基準とは｜ニチイの医療機関向けサービスサイト｜ニチイ学館 (nichiigakkan.co.jp)
目次
施設基準の管理 ～患者への説明と同意～
B001 37 慢性腎臓病透析予防指導管理料の施設基準の抜粋を見ると『腎臓病教室を定期的に実施すること等により、腎臓病について患者及び家族に対して説明が行われていること』が施設基準です。
また、算定要件の通知には『保険者から保健指導を行う目的で情報提供の求めがある場合には、患者の同意を得て、必要な協力を行うこと』が要件となります。
慢性腎臓病透析予防指導管理料では、説明・同意が適正に行っているか下記の管理を行いましょう。
☑腎臓病教室等を定期的に実施し、腎臓病についての説明が行われているか
☑保険者から情報提供の求めがあった場合、患者の同意を得ているか
☑説明又は同意の根拠があるか
施設基準の管理 ～算定要件～
続いて算定要件から見た施設基準の管理を考えてみましょう。
算定要件の抜粋に『慢性腎臓病の患者（糖尿病患者又は現に透析療法を行っている患者を除く）』と示されており、算定対象となる患者が限定されています。
令和6年４月12日付の疑義解釈その２より対象患者が下記の通り通知されています。
日本腎臓学会の「エビデンスに基づくＣＫＤ診療ガイドライン」に記載されている尿蛋白及び糸球体濾過量で判断される慢性腎臓病の重症度分類において、
CKDステージG3aA3、G3bA2-3、G4A1-3、又はG5A1- 3と分類される患者
また、算定要件の通知に『慢性腎臓病のリスク要因に関する評価を行い、その結果に基づいて、指導計画を作成すること』が示されています。慢性腎臓病透析予防指導管理料の算定要件の管理として下記の内容を確認し管理を行いましょう。
☑算定患者の慢性腎臓病の重症度分類について
☑慢性腎臓病のリスク因子に関する評価と結果の根拠
☑指導計画の作成があるか
施設基準の管理 ～カルテ記載～
最後にカルテ記載についてです。
算定要件の通知に具体的に『診療録に添付又は記載』の要件がある場合、算定要件に即したカルテ記載が必要です。
算定要件の通知に『慢性腎臓病のリスク要因に関する評価結果、指導計画及び実施した指導内容を診療録、療養指導記録又は栄養指導記録に添付又は記載すること』 と規定されています。
慢性腎臓病透析予防指導管理料のカルテ記載について下記の記載について確認し管理を行いましょう。
☑リスク因子の評価結果の記載
☑指導計画を多職種で作成しているか
☑指導内容の記載（医師、看護師等、管理栄養士）
まとめ
『施設基準の管理』は基準のみに着目するのではなく、並行して『診療実態の管理』を行う必要があります。基準を満たし届出が受理されても、実態が伴わなければ適正な診療報酬請求とは言えません。患者への説明や同意、対象疾患、計画書の作成、カルテ記載など定期的に調査し『診療実態の管理』を適切に行いましょう。
弊社では、『診療実態の管理』の支援として”カルテ調査業務”を実施しています。ぜひお気軽にお問合せ下さい。『カルテ記載』の基礎的な考え方については”NICHII 学ぼう‼シリーズ_カルテ記載編”をご確認下さい。
